医保基础常识和医保报销小技巧（农村合作医疗报销范围）

关于医保基础常识和医保报销小技巧等方面的知识，主要会涉及以下几个方面：

医保和社保的区别、

医保能报销多少钱、

医保报销小技巧，

感兴趣的可以往下看。

一、你不了解的医保基础知识

（1）你还分不清医保和社保是什么吗

社保=五险一金中的五险，包括医疗保险、养老保险、失业保险、生育保险和工伤保险。而当我们买药、看病、报销，提到的社保一般指「医疗保险」，也就是「医保」。

（2）我们平时所说的医保有哪几种形式？

主要有三种，第一种是城镇职工基本医疗保险（职工医保），上班族交的就是职工医保。第二种是城乡居民基本医疗保险（居民医保）。老人、孩子、家庭主妇、自由职业者交的是这种。第三种是新型农村合作医疗（新农合）农村居民的参保形式。不过，从2018年起，医保逐渐不分城市和农村了，北京等地区已经告别「新农合」，农村医保直接纳入城乡居民医保范围。

（3）医保能报销多少钱？

首先，医保能不能报，取决于四个条件：定点医院、起付线、封顶线、报销范围。

最后，能报多少，取决于3个条件：所在城市，医保类型、报销比例。

看门诊时，是有起付线和封顶线的，也就是说你要报销的钱，在没有达到起付线之前，或是超过封顶线，都不能报销。

例如，以北京三甲医院的门诊为例，起付线是1800，累计超过1800的部分按70%报销，报销的钱最多不能超过两万，如果门诊才花了1500，起付线都没到，那是不给报销的。如果你花了2000，那就只报销超过1800的部分，也就是内200块钱的70%，就是140块钱，也很好理解。如果你花了31800，那超出1800的部分，也就是30000块的70%，是21000元。超出20000封顶线的1000元，就不能报销了，就得自己掏。（只是以北京为例，其他地区起付线和封顶线可拨打热线自己查询。)

二、医保报销的小技巧

记住2方面，报销多一点！

1.慎重选择定点医院

选择定点医院很重要，因为这关系到各位小伙伴能不能找到合适的医院来治疗和报销。根据医保的规定，每个人在参保后都需要选择自己的定点医院，在定点医院就医才可以获得直接结算。如果不在定点医院里就医，那么结算和报销可能就会出现一些问题，比如说带了卡也无法直接结算、报销比例降低，甚至无法报销都是有可能的！

2.小病别去大医院

小病别去大医院，一方面是因为大医院的医疗服务定价比小医院高，另一方面是医保报销的比例也不同。

医保的报销政策是医院的等级越高，报销的比例越低，往往社区医院、一级医院等小的医疗机构有时候报销比例能够达到80%-90%，而在三级医院报销比例则会降低。

记住3种范围，医保不报销！

1.未在定点医疗机构治疗

目前，大部分医疗机构都已经实现了医保报销，但仍有部分未实现医保覆盖。为了保险起见，建议提前问清楚。以药店为例，在药店购买药品时，可先查看是否有标明“医保定点药店”。如有，可直接用使用医保卡支付。

2.低于医保起付线

医保报销有最低门槛，即我们所说的“起付线”。假如说起付线为200元，那么200元内的医疗费用就需要患者自己承担，超过200元的再按照政策规定报销。各地对门诊和住院的起付线设置标准会有所差异，具体要参照当地政策规定。

3.超出医保报销上限

对于一些医疗费用较高的大病，医保会报销大部分，但报销费用是有限额的，也就是“封顶线”，这是医保基金的最高支付限额，即参保人一年度内累计从医保基金里报销的最大限额。封顶线之外的费用基本医保不能报销，但是，城乡居民医保的大病医疗保险费用是可以继续报销的。

职工医保和居民医保的区别是什么？

虽然职工医保和居民医保都属于医疗保险的种类，参保人可以按规定享受相应的医疗保险待遇，但它们之间有着巨大的差别，主要体现在以下几个方面：

1、参保人群不同

职工医保：主要面向有工作单位的在职职工或从事个体经济的灵活就业人员。

居民医保：居民医保保障的人群是城镇居民医保和新农合覆盖的人群，上至老人，下至幼儿，只要未参加职工医保的，都可以自愿参保。

2、参保地不同

职工医保：随着参保单位变更而变更，若属于从事个体经济人员只能在户籍地参保。

居民医保：只能在户籍地参保。

3、缴费方式及享受待遇不同

职工医保：由用人单位和职工个人共同缴纳，按月缴费；缴费后，次月即可享受医保待遇。

居民医保：个人承担所有保费，每年缴费一次。每年下半年到当地社区或村委会办理下一年度的参保手续，就可以享受次年全年的医保待遇，如果没有缴费，则次年不能享受。

4、缴费年限要求不同

职工医保：设立最低缴费年限，达到缴费年限的（一般男性25年、女性20年），退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇。

居民医保：不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费则不能享受医保待遇。

5、待遇标准不同

居民医保由于筹资水平较低，医疗待遇标准总体上略低于职工医保。

职工医保和居民医保报销比例

以武汉市职工医保为例，享受的报销待遇如下：

居民医保的报销待遇如下：

从对比看来，报销比例差别还是很大的。以三甲医院为例， 职工医保的报销比例是86%-98%， 而居民医保的报销比例只有60%-75%。

以某次在三甲医院住院花费10万元为例：职工医保报销（100000-800）x 86%=85312元居民医保报销（100000-800）x 60%=59520元超过10万后的费用差距更大！

职工医保每年基本医疗上限24万元，超过后有30万的大额医疗。居民医保每年基本医疗上限只有15万，超过后虽然也有30万的大额医疗，但是设置了12000的起付门槛，还设置成分级报销的方式，整体报销额度更低。

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