读懂这个案例（意外保险赔付）

意外险是四种保障险中杠杆率比较高的保险，因为保费比较便宜，且一年一交，所以对于很多人来说，买的时候就很随意。

钱虽少，但是挑选的时候也要看一下保障条款和免责条款。

保哥最近就接到一个，因为没有仔细看免责条款，导致不能理赔的意外险案例。保哥觉得这个案例很有借鉴意义，今天跟大家一起来分析一下买意外险，需要注意的那些事儿。

一、案件回顾

事情是酱紫的：

2018年末，唐先生早起做运动，向下猛拉伸的时候，臀部感觉到一阵剧痛。休息以后虽然稍有好转，但还是伴有疼痛和不适。

于是在第三天的时候，唐先生去医院花了600多元，做了检查，检查结果是腰椎间盘突出。

唐先生之前通过小帮买了一份意外险，这个时候正好派上了用场。但几天后得到回复是：腰椎间盘突出在意外险中的免责责任中，故不能赔付：

条款中说明，因被保险人椎间盘突出（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）导致的医疗费用支出费用的，保险公司不承担给付意外伤害医疗保险金的责任。

但唐先生认为，事件发生是由于拉伸意外导致的，为什么得不到赔付？

其实这也是案例中颇具争议的一点是：是意外导致的腰椎间盘突出，还是腰椎间盘突出导致的意外。

初看，这好像是一个鸡生蛋还是蛋生鸡的哲学问题。

但其实了解了腰椎间盘突出的形成病因，就不难判断了。

造成腰椎间盘突出主要有三大原因：年龄增长，腰椎间盘老化；长期久坐、坐姿不正；外力活太重，腰部负担太大。

可以看出，腰椎间盘突出是跟患者的身体机能、身体素质有关，并不是外来的，是内在因素导致，故而得不到赔付。

况且唐先生被拒赔的原因并非是这个原因，而是因为腰椎间盘突出早就被保险公司放在了免除责任的条款中。

二、意外原因之争

唐先生的案例其实是比较好判断的，但在大多数的意外险之中，还是存在这种鸡生蛋还是蛋生鸡的问题，那么如何判断意外事件是主观的还是客观的？

我们再来复习一个意外险的赔付原则：客观意外事故发生的原因是意外的、偶然的、不可预见的。被保险人个人身体原因、决定等原因导致的意外事故的，大概率保险公司是不赔的。

但有时候从外部来看，很难判定是自身原因导致的意外还是客观原因导致的意外。

是不是有点晕？举个例子你就明白了：

A先生平时有高血压，有天下楼梯的时候摔倒了，导致了一些身体问题，住院花了1万块钱。

这种时候，保险公司是赔还是不赔呢？

这种情况下要区别是什么原因导致了A先生的摔倒。

如果是因为高血压导致眩晕的摔倒，那么这种情况是A先生自身的身体素质原因，并非是客观原因导致。

这就不符合意外险的赔付标准。

那如果是因为楼梯上有块香蕉皮，A先生不小心踩到了，导致了意外摔倒，在这个事件中，并不是A先生丢的香蕉皮，所以是非主观的；

A先生也不能够阻止别人去丢香蕉皮，且并不是每天这里都会出现一块香蕉皮，且这种情况也并非他所能预见的，所以是意外的、偶然的、不可预见的。

那么这种情况，就符合意外险的赔付情况。

三、还有哪些在免责条款中？

保哥一直认为，意外险是保险产品中的良心产品。

正是因为杠杆率相当高，所以它对于事故发生的前置原因要求比较严格。

其前置的免责条款有十三条，大多数都长这样：

其实将这十三条条款分解下来，大家就会发现，前十条都是针对被保险人主观意愿做的限制。

因为就是保险公司的财力再雄厚，也阻挡不住这种人为的、高概率、高风险的行为，所以干脆进行免责，把这种可以预见到的作死行为阻挡在外，保险公司和珍惜绳命的大家都能得到实惠。

至于十一、十二条，大家可以忽略不计，这种情况，保险公司存不存在都还两说，况且这种时候，大家都是保命要紧吧～

保险不保险的～等～活下来再说吧！