城乡居民医保与大病统筹的待遇区别（大病统筹）

城乡居民医保与大病统筹的待遇区别

话理知·医保保险条例学习笔记（9）

本文初衷

根据社会保险法规定，我国的社会保险制度主要包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、生育保险和失业保险五项，其中基本医疗保险是我们实际生活中使用率最高、最密切的险种，掌握这部分的知识可以维护自身的合法权益。

一、城乡居民医保享受的待遇包含了什么？

城乡居民医保的参保人按照规定可以享受普通门诊、住院、门诊特定病种、指定单病种以及符合生育政策规定的生育医疗待遇。

从各个统筹地区的城乡居民医保和城镇职工医保的对比上看，居民医保的各项待遇标准都要比职工医保低一些的，具体的待遇水平也是各统筹地区根据自身的经济发展水平去确定的。

以广州市为例：

普通门诊这里分为两个群体，一个是未成年人及中小学生，一个是其他居民，他们在报销比例上会有所区别，并且其他居民的门诊待遇仅限定点在基层医疗机构（也就是一级医院）才可以使用统筹报销，在其他医疗机构（像二级和三级的公立医院或者专科医院）也是不行的，而未成年人及在校学生可以跟职工医保一样定“一大一小”两个点，使用医保门诊统筹。

另外就是居民医保的限额一般是年限额，职工医保大多是月限额，门诊待遇每个地方都有差别，像深圳就直接用一到三档医保待遇区分不同人群，而不像大部分地区用职工医保和居民医保区分。

以深圳为例

深圳的一档就相当于我们一般城市的职工医保，而二档三档则类似于城乡居民医保，

一二三档的缴费基数和保费是不同的，自2018年7月1日至2019年6月30日止，深圳各项社保缴费基数和待遇计发基数涉及深圳市上年度在岗职工月平均工资的，按8348元/月标准计算，

深圳的在岗职工必须参加医保一档，一档是以本人月工资总额8%的标准按月缴费，其中用人单位缴纳6.2%，个人缴纳2%，本人月工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资300%的，按本市上年度在岗职工月平均工资的300%缴费，月工资总额低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的，按本市上年度在岗职工月平均工资的60%缴费，因此医保一档缴费基数最高为25044元（8348×300%），最低为5009元（8348×60%），按照缴费比例计算，单位每月缴费上限为1552.73元，下限为310.56元，个人每月缴费上限为500.88元，下限为100.18元。

深圳户籍的居民和灵活就业人员可以根据自身的情况参加医保二档或者三档，

其中医保二档缴费基数为深圳市上年度在岗职工月平均工资，即8348元，缴费比例为0.8%（基本医保＋地方补充医保）。

医保三档缴费基数为深圳市上年度在岗职工月平均工资，即8348元，缴费比例为0.55%（基本医保＋地方补充医保）。

这三个档次的就医原则也是不同的：

一档参保人可以在市内任一定点医疗机构就医，

二档参保人的门诊必须在绑定社康中心就医，住院可以在市内任一定点医疗机构就医，门诊大病在规定医疗机构就医

三档参保人的门诊必须在绑定社康中心就医，住院及门诊大病在规定医疗机构就医。

在深圳的门诊医疗待遇上，我们可以看到：

一档参保人的个人账户，用于支付参保人普通门诊医保目录范围内的医疗费用，社康中心的基本医疗费用70%由个人账户支付，30%由统筹基金按规定支付。

二档/三档参保人按照用药的类别不同，甲类药品和乙类药品分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付，属于医保目录的单项诊疗或医用材料的，由社区门诊统筹基金支付90%，但最高支付金额不超过120元，并且社区门诊统筹基金支付给每位二档、三档参保人的门诊医疗费用在一个保险医疗年度总额不超过1000元，这就跟广州的居民医保的年限额有点类似了，另外有些地方的居民医保门诊待遇是有起付线的。

广州居民的住院费用报销比例比当地的职工医保报销比例低一些，而它的起付线也比职工医保低，而且基本医保的限额上也会低一些：

广州职工医保2019年最高支付限额是671034元，

广州居民医保2019年最高支付限额是236652元，

居民医保的封顶线那么低，超过封顶线的费用要怎么办呢？一般用大病统筹来报销，像广州市2019年的大病统筹最高限额是40万，如果连续参保2年以上的则是45万。

二、为什么要建立大病统筹？它的具体报销标准是怎么样的？

对于很多患重病大病的人来说，让他们个人承担封顶线以上的巨额医疗费用显然是不可能的，而基本医疗保险又不可能大包大揽，在这种情况下，由于各社会群体的支付能力不同，他们需要的医疗服务层次也不同，所以鼓励发展补充医疗保险和商业医疗保险，在内的多层次医疗保障体系，是提高参保人员保障层次的关键步骤，对于统筹基金封顶线以上部分医疗费用的解决办法，各统筹地区有不同的做法，比如北京市就是通过实施大额医疗互助资金和城乡居民保险来解决这个问题。

《北京市人力资源和社会保障局关于调整职工基本医疗保险和城镇居民大病医疗保险最高支付限额有关问题的通知》第一至第四条，以及《北京市城乡居民大病保险试行办法》第二至第五条规定：可以概括总结为以下两个方面：

①北京市大额医疗互助基金

城镇职工住院大额医疗互助基金最高支付限额为20万元。参加城镇职工基本医疗保险的人员，住院（包括门诊特殊病）发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，大额医疗互助资金最高支付限额以下的医疗费用在职职工报销比例调整为85%，退休人员报销比例调整为90%（含退休人员统一补充医疗保险，其中：住院大额医疗互助资金报销比例为80%）

在职职工在本市社区卫生服务机构就医，门诊大额医疗互助基金报销比例为90%，在本市社区卫生服务机构以外的其他定点医疗机构就医，门诊大额医疗互助资金报销比例为70%

70岁以下退休人员在本市社区卫生服务机构就医，门诊医疗费用报销比例90%（含退休人员统一补充医疗保险，其中，门诊大额医疗互助资金报销比例为80%）

②北京市城乡居民大病保险

大病保险主要服务对象是参加北京市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的城镇居民，报销上不封顶。

城乡居民在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合本市城乡居民基本医疗保险报销范围的费用，在基本医疗保险报销后，

城镇居民在基本医疗保险政策范围内个人自付超过上一年度全市城镇居民年人均可支配收入的高额费用，

农村居民在基本医疗保险政策范围内个人自付超过上一年度全市农村居民年人均纯收入的高额费用，纳入城乡居民大病保险支付范围。

大病保险试行“分段计算、累计支付”，

城乡居民发生起付线金额以上，5万元（含）以内的费用，由大病保险资金报销50%，

超过5万元的费用，由大病保险资金报销60%，一个医疗保险年度结算一次。

各地区具体的医疗报销标准请大家自行拨打当地区号＋12333查询即可。

大病统筹就是基本医疗保险的补充，可以报销部分超过基本医疗保险封顶线的费用，能够缓解患者巨额医疗费的部分负担，但是大家一定要记住，大病统筹同样是要求必须符合医保三个目录的费用才可以，换句话说，自费药进口药依然还没有覆盖到，并且这个大病统筹也不是毫无额度限制的，大部分地区都有最高额度的限制，因此，适当的补充一些商业性的医疗险还是很有必要的。